塘沽区医疗保险主要政策简介

    政策主要依据：以1995年市政府批准的《天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法》和《天津市塘沽区职工医疗社会保险实施细则》为主要政策执行依据，以历年来对其不断完善为补充。

    参保范围：塘沽区界内的所有国家机关、事业单位、国有企业、城市集企业、股份制企业、外商投资企业、军队所属企业、乡镇企业、私营企业及其职工，用工在一年以上的临时工也列为参保对象。

基本医疗保险基金的筹集

    一、基金的提取比例

    根据《天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法》和《关于印发塘沽区职工医疗保险政策调整意见的通知》（塘沽政[2005]9号）的有关规定，用人单位按上年度在职职工工资总额与离退休人员费用总额之和（以下简称工资总额）的12%提取医疗保险基金。其中占工资总额5%作为医疗保险社会统筹基金；占工资总额7%作为用人单位专项基金，用于设立单位调剂基金和职工个人医疗帐户基金。单位专项基金中用于设立职工个人医疗帐户基金的比例不低于工资总额的4%。在职职工个人交纳医疗保险金，按用人单位上年度在职职工工资总额的1%提取，计入职工个人医疗帐户基金。职工个人交纳的医疗保险金，由用人单位在增加工资的基础上进行。

    二、关于单位专项基金的说明

    根据塘沽区医保有关政策规定，用人单位结合单位的实际，制定单位职工个人医疗帐户和单位调剂基金使用管理办法，报医保局备案。

    用人单位专项基金中不低于在职职工工资总额和离退休人员费用总额之和的4%和在职职工本人在增资基础上交纳工资总额的1%，用于建立职工个人医疗帐户。由用人单位根据本单位职工的工龄、年龄结构具体确定划入职工个人帐户的金额。用人单位记入退休人员个人医疗帐户的金额，不得低于在职职工个人医疗帐户金额的平均水平。

    职工个人帐户专门用于支付个人符合规定的医疗费用，可以跨年度结转使用。

    根据《社会保险费征缴暂行条例》及塘沽医保政策有关规定，本单位应为每位职工记个人帐户台帐，并保证其完整、安全。本单位应当至少每年向缴费个人发送一次个人帐户通知单。

    三、缴费基数的确定

    根据市政府《关于同意塘沽区完善职工基本医疗保险政策的复函》（津政办函[2001]1号）规定，用人单位职工年平均工资高于塘沽地区职工年平均工资水平300%的，以塘沽地区职工年平均工资的300%为征缴基数；低于塘沽地区职工年平均工资水平60%的，以塘沽地区职工年平均工资的60%为征缴基数。

    新成立单位在获准成立后的30日内，必须到塘沽区医疗保险管理局办理职工医疗社会保险登记，以上年度塘沽地区职工年平均工资为征缴基数，按规定比例缴纳医疗保险社会统筹基金。

    参加职工医疗社会保险的乡镇企业和私营企业，以上年度塘沽地区职工年平均工资为征缴基数，按规定比例缴纳医疗保险社会统筹基金。

大额补充医疗保险基金的筹集

    根据区政府《批转塘沽区医保局关于建立塘沽区职工补充医疗保险的请示的通知》（塘政[1999]45号）及历年补充规定，塘沽区医疗保险管理局作为投保方，为参加职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险方，其发生的超社会统筹医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用由商业保险公司依据塘沽区医疗保险政策负责赔付。

    补充医疗保险基金由社会统筹、用人单位与职工个人共同负担。目前按100元标准，由社会统筹基金承担40元，用人单位与职工分别在单位调剂和个人帐户基金中承担30元。没有建立单位专项基金的可由单位和个人共同缴纳60元。补充医疗保险基金在3月份核定时按本单位实际参保人数一次性缴纳。

    基金的使用：医保局将征缴的补充医疗保险基金按每人95元的标准统一投保给商业保险公司；每人剩余的5元用于职工发生医疗费超过最高封顶线以上部分的救助，由社会统筹、用人单位和个人共同负担。

医疗保险基金的使用

    一、结算模式

    参保人员就医所需医疗费用，按年度实行门诊与住院费用累加计算，先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，个人先付一定标准后，进入单位调剂基金报销，超过社会统筹起付线后进入社会统筹基金报销。

    社会统筹起付线以下由单位专项基金报销部分，根据塘沽医保政策规定，由本单位自行制定办法，报医保局备案。原则上对年龄偏大的在职职工个人负担给予适当照顾，退休人员个人负担应低于在职职工上人负担。

    关于社会统筹起付线，根据《关于确定1998年社会统筹起付线标准的通知》（塘医保[1998]9号）规定，每年按上年度的塘沽地区职工月平均工资的3.5倍，为进入社会统筹报销的起付线。结合塘沽医保实际运作情况，目前塘沽区社会统筹起付线为3200元。

    二、报销待遇

    1、基本医疗保险负责3200元至5万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%。建国前参加革命工作的老工作报销95%。参保人员在社区卫生服务站就诊后发生符合塘沽区医保规定的医疗费用，超过社会统筹线部分，由社会统筹基金支付在职职工90%；支付退休人员95%；支付建国前参加革命工作的老工人98%（不含超门诊限额后批准的办理家庭病床和特殊门诊费用）。离休人员和二等乙级革命伤残军人报销为100%。市级以上退休劳动模范报销95%。

    2、补充医疗保险负责5万元至20万元之间费用的报销，其报销比例与基本医疗保险报销比例相同。

    3、对参保人员当年度有二次及其以上住院的，个人应当负担一定费用，其标准为：一级医院300元，二级医院350元，三级医院400元。

    4、实行门诊限额管理：根据区政府《关于印发2002年塘沽区职工基本医疗保险政策调整意见的通知》（塘政[2002]8号）规定，每年1月1日止，不满35周岁的参保人员，本年度内医疗保险基金对门诊的支付限额标准为4000元；满35周岁不满45周岁的，本年度内医疗保险基金对门诊的支付限额为4500元；满45周岁至国家规定退休的，本年度内医疗保险基金对门诊的支付限额标准为5000元；对退休人员本年度内医疗保险基金支付的门诊限额标准为5500元。

    5、新参保单位职工保险待遇问题。根据市政府《关于同意塘沽区职工医疗社会保险试行办法补充规定的复函》（津政办函[1997]2号）有关规定，用人单位连续参保时间不满六个月，职工在该期间内所发生的医疗费在1万元以内，由社会统筹基金按规定支付一定比例；满六个月不满一年，职工在该期间内所发生的医疗费在2万元以内，由社会统筹基金按规定支付一定比例。

    6、其他特殊规定：根据区政府《批转塘沽区医保局关于调整补充保险、社会救助、转诊就医和异地居住人员医疗费用管理的意见的通知》（塘政[2001]5号）有关规定：

    ①参保职工转诊就医治疗，应严格按照医疗保险政策规定的程序执行，如因病情特殊，本人持医院的诊断证明提出书面申请，经区医保局批准后转往非定点医疗机构治疗发生的医疗费用，由职工先自负发生医疗费用的20%后，再按规定的比例报销。

    ②对异地居住人员发生医疗费用的支付，按塘沽区城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法、医疗服务设施范围、医疗保险项目管理和支付标准执行，对超药品报销范围的费用，先由职工个人负担30%后，再按规定比例报销。

其他管理事项

    一、关于欠缴问题的处理

    用人单位不得拖欠、拒付医疗保险社会统筹基金，对逾期不缴者，按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹基金。用人单位无故拖欠医疗保险社会统筹基金期间，统筹线以上医疗费用社会统筹基金不予以支付。

    根据《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，迟延缴纳的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处5000元以上20000元以下的罚款。

    二、工资总额的审核及医疗保险基金的核定

    按照塘沽医保政策规定，用人单位每年3月1日至3月31日集中到医保局基金科进行工资总额及离退休费用审核和征缴医疗保险基金的核定工作。

    核定时携带的材料：报统计部门的上年度超级汇总表102号和超级汇总表7号附表及其复印件；或报上级部门的有关劳资及财务报表；或在职职工社会保险缴费通知单和天津市基本养老金支付表。核定后，持医保局基金科出具的核定表到社险中心办理缴费手续，实行按月划拨。对于用人单位有特殊情况，经医疗保险管理局同意可根据情况确定缴费周期。对用人单位人员少，缴纳医疗保险基金少的单位，可按年征缴。对特殊情况的，经与医保局协商，可由医保局基金科直接征缴。

    三、关于参保人事库管理问题

    1、各参保单位应保证其参保人员与申报给医保局人事库中的人员信息（特别是姓名和身份证号码）相一致。对于因信息不一致造成职工住院不能后付费结算的，由参保单位承担相应责任。

    2、各参保单位对本单位参保人员类别有调整的，应及时向医保局报送人员变动及类别变更表，其相应的待遇自办理变更表的次月起方可享受。

    四、其他基金管理工作

    《关于进一步加强医疗保险基金管理的通知》（塘医保[2005]11号）规定：

    1、自2005年起，各参保单位第一季度先按照上年度12月份的缴费额按月缴纳新年度的医疗保险社会统筹基金，4月份后按新核定的缴费额逐月缴纳。第一季度缴费与核定后应缴费的差额，采取多退少补的办法，同单位一次性结清。

    2、参保单位应保证按时缴纳医疗保险社会统筹基金。对于年度内连续两个月欠缴社会统筹基金或在第一季度内未足额缴纳补充保险的单位，本年度内停止执行其参保人员住院后付费结算方式。

    3、根据医疗保险基金管理要求，进入社会统筹报销的人员对本年度所支付的费用有疑问的，应当在次年的四月份以前解决完毕，对逾期提出的任何问题，医疗保险基金将不予支付，由各单位自行解决。