塘医保[2004]21号

关于印发特殊病门诊及家庭病床医疗费用审核规定范围的通知

各有关单位：
    根据天津市社会保险基金管理中心《关于印发<门诊特殊病医疗费审核规范（试行）>的通知》精神，结合我区的具体情况，为进一步规范特殊病门诊及家庭病床医疗费用的审核支付工作，我们制定了《Ⅰ类特殊病门诊医疗费用审核规定范围》和《Ⅱ类特殊病门诊及家庭病床医疗费用审核规定范围》现印发给你们，请在为参保人员提供医疗服务或审报时参照执行。在执行中遇到问题，请及时反馈给我们，以便不断补充完善。
自2004年11月1日起试行。

附:1、《Ⅰ类特殊病门诊医疗费用审核规定范围》
   2、《Ⅱ类特殊病门诊及家庭病床医疗费用审核规定范围》

二ΟΟ四年十月二十七日

附件1：

I类特殊病门诊医疗费用审核规定范围

    一、I类特殊病范围
    I类特殊病包括：重症尿毒症的肾透析治疗；肾移植术后的抗排异治疗；恶性肿瘤的放、化疗，中药及镇痛治疗。
    二、I类特殊病的确认
    ㈠医学资料
    1、二级甲等及以上等级医院的诊断证明；
    2、相关的病理诊断报告；
    3、各种检查报告单：包括MRI、CT、ECT、B超（彩超）、化验等；
    4、门诊病历手册（或住院病历）。
    ㈡确认手续
    凭确认所需的医学资料、单位证明，每年度第一次进入社会统筹报销前到医保局医疗管理科申请办理《塘沽区医疗保险I类特殊病确认审批表》，该表经医疗科确认盖章后生效。
    ㈢《塘沽区医疗保险I类特殊病确认审批表》每年度办理一次，年度内病情发生变化必须重新补办确认手续。
    三、I类特殊病门诊医疗费用审核支付范围
    ㈠肾透析治疗
    支付范围：
    因患急、慢性肾功能衰竭所采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗；电解质、乙肝病毒标志物、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、血糖检查、血脂检查、尿酸检查；降血压药、促红细胞生成类药物、抗心律失常类药物、抗心力衰竭药物、保肝药、普通维生素、普通钙剂及钙代谢调节药；输血。
    1、化验：血糖检查、血脂检查、尿酸检查。每项检查每月只支付一次（检查结果明显超出正常指标者可增加一次支付）。
    2、输血：支付比例不变。每次输血同时支付一次患者的血型鉴定和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。
    3、肾透析治疗中使用中药进行结肠透析的给予支付。
    4、药物
    ①抗心律失常药物
酒石酸美托洛尔 [倍他乐克、美多心安]（片剂、胶囊、注射剂）
盐酸胺碘酮 [可达龙]（片剂、胶囊、注射剂）
盐酸美西律 [慢心律]（片剂）
盐酸普罗帕酮 [悦复隆、心律平]（片剂、注射剂）
盐酸普奈洛尔（片剂）
盐酸维拉帕米 [盖衡、缓释异搏定、异搏停]（片剂、缓释片剂、注射剂）
阿普林定（片剂）
阿替洛尔 [氨酰心安]（片剂）
盐酸莫雷西嗪 [乙吗噻嗪]（片剂）
盐酸索他洛尔 [施太可]（片剂）
富马酸比索洛尔 [搏苏、康可]（片剂）
双氢奎尼丁（缓释胶囊）
安搏律定 [茚丙胺]（片剂）
    ②抗心力衰竭类药物
毒毛花甙K（注射剂）
地高辛（片剂、注射剂）
毛花甙丙（注射剂）
去乙酰毛花甙丙（注射剂）
氨利农（注射剂）
米力农 [鲁南力康]（注射剂）
左卡尼汀 [贝康亭]（注射剂）
甲基地高辛 [贝可力]（注射剂）
    ③普通维生素类药物
维生素A（胶丸剂）
维生素B1（片剂、注射剂）
维生素B2（片剂、注射剂）
维生素B6（片剂、注射剂、霜剂）
复合维生素B（片剂、注射剂）
维生素B12（片剂、注射剂）
维生素C（片剂、注射剂）
维生素D2（胶丸剂、片剂）
维生素D3（注射剂）
维生素E（胶丸剂、片剂）
    ④普通钙剂及钙代谢调节药
葡萄糖酸钙（片剂、注射剂）
乳酸钙（注射剂）
复方乳酸钙（注射剂）
氯化钙（注射剂）
活性钙 [益钙灵]（胶囊）
含D3碳酸钙 [凯思立D]（片剂）
钙尔齐D（片剂）
骨化三醇 [罗盖全]（胶囊）
    ⑤保肝药
葡萄糖醛酸内酯 [肝太乐、肝荣]（注射剂、片剂）
肌苷（片剂）
1.2-亚油酸磷酰胆碱 [易善复]（胶囊、注射剂）
奥曲肽 [善宁]（注射剂）
凯西莱（片剂、注射剂）
    ㈡肾移植术后的抗排异治疗
    支付范围：
    免疫抑制剂、降血压药、胃粘膜保护剂以及因免疫制剂引起的白细胞减少所用的升白细胞药物、抗心律失常类药物、保肝药、普通维生素、普通钙剂及钙代谢调节药、促红素；肾穿刺、B超、彩色多谱勒、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、环孢素浓度测定、血糖检查、血脂检查、尿酸检查；输血。
其中，抗心律失常类药物、保肝药、普通维生素、普通钙剂及钙代谢调节药等药品及输血支付范围同肾透析治疗；化验检查中血糖检查、血脂检查、尿酸检查，支付标准同肾透析治疗。
    免疫抑制药物：
硫唑嘌呤（片剂）；
环孢素（田可口服液、胶囊，赛斯平口服液、胶囊）；
霉酚酸酯（骁悉胶囊）。
其它药品：
人工虫草菌丝粉（心肝宝胶囊、百令胶囊）和雷公藤多甙。
    ㈢恶性肿瘤的放、化疗、中药治疗及镇痛治疗
    1、恶性肿瘤的门诊放疗
    支付范围：
①放疗照射包括：外照射、近距离照射、内用同位素。
②放疗的放射源包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器；X刀。
③放射治疗、放疗期间必需的支持疗法；全身或局部反应的对症处理。
④X线检查（普通X线照相）、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、肿瘤标志物检查、B超（彩超）、CT（普通或螺旋：体部平扫、扫描加层、强化）、ECT（限骨转移患者，同时支付其核源、放射源费用），特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用，如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查，但同一月内不再支付彩超和CT费用。每项检查每月只支付一次的费用。
⑤核素治疗（限骨转移病人）:153Sm每月只支付一次。
    2、 恶性肿瘤的门诊化疗
    支付范围：
①必须在二级以上医院进行。
②化疗药物：针剂或口服制剂（须为现行药品目录中抗肿瘤药），包括激素类抗癌药。
③化疗（全身、局部）、化疗期间必需的支持疗法；全身或局部反应的对症处理。
④各项检查范围及要求同前恶性肿瘤的门诊放疗1中④的规定（肿瘤标志物检查除外）。
⑤三苯氧胺（只限于乳腺癌患者使用给予支付，每次取药不超过一个月）。
    3、恶性肿瘤的中药治疗
    凡因疾病或身体状况不宜做放、化疗的患者，可支付用中药（丸、片、胶囊、注射剂、饮片）治疗的医疗费（不包括两次放、化疗之间），但必须提供定点医院（二级以上）副主任以上医师开具的不适宜做放、化疗的病情诊断，并加盖医保科印章（每次申报医疗费均须提供复印证明）。
不宜做放、化疗是指所患恶性肿瘤从医学上不宜做放、化疗或因体质恶化已不能或不愿再耐受放、化疗的，而不是两次化疗间期用中药调整增强体质的情况。
①中成药是指其药品说明内注明有明确抗恶性肿瘤功效的中成药（必须是医疗保险政策规定能报销的药品）。
②中药费的支付，以一个自然年度为界限。年度内放、化疗后体质极度恶化不能再做放、化疗，定点医院（二级以上）开具证明后可以支付相关中药费用，但在本年度内不再继续支付任何放、化疗费用；如果此类病人新发其他部位肿瘤确对某种放、化疗敏感，应由经治医院开具证明提供详细病情介绍及治疗方案后，可对其放、化疗费用继续进行支付。
③中药注射剂指复方苦参注射液、爱迪注射液、华蟾素注射液。注射剂与其他剂型不同时支付。以上三种注射剂每次只支付一种。
④如使用中药饮片治疗，每天限一剂，使用中药饮片治疗的不能再同时使用中成药。
    4、恶性肿瘤的镇痛治疗
    支付范围：
    镇痛药物（口服、注射）、止痛泵（PCA）、各类神经阻滞除痛法如：椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术，中药，针灸，三苯氧胺（只限于乳腺癌患者使用给予支付，每次取药不超过一个月）。
中药包括中成药和中药饮片。中药是指其药品说明内明确注明对恶性肿瘤有镇痛功效的中药（必须是医疗保险政策规定报销的药品）。
检查范围及要求同恶性肿瘤的门诊化疗。
    5、关于支持疗法
①支持疗法范围：只包括核糖核酸、免疫核糖核酸、白介素II、干扰素四种药物，此四种药物每月只支付一种。
②患肾癌、恶性黑色素瘤的病人不宜行放、化疗，单独使用干扰素、白介素-II的费用可以支付。其它癌症病人如果不做放、化疗而单独使用上述药物不予支付。
    6、关于全身或局部反应的对症处理
    支付常见反应的对症治疗
①白蛋白，凭总蛋白、白蛋白、球蛋白检查化验单，在低蛋白血症<35g/L时可以使用，每三个月为一个疗程，每个疗程不超过15支，特殊情况需超出用量的，要由医院开具证明，附白蛋白化验单，经审批后方可使用。
②造血系统毒性：可使用升血药物，中药生白药（在白细胞低于4×109/L时）可使用生白口服液、生血丸、养白升白片、复方皂矾丸，但不可与生血针剂同时使用，且四种药物只可选择一种支付。
全身或局部反应的对症治疗除以上四种生血中药外，不包括其它任何中药。
③消化系统毒性：支付止吐药物。
④肝肾功能损害：支付保肝药（见肾透析治疗保肝药）。
⑤恶性肿瘤脑转移的脱水、利尿治疗；肺癌的抗感染、止咳、化痰的治疗；胰腺癌、甲状腺癌手术切除后的胰岛素或甲状腺素的治疗可以支付。
⑥其它损害：支付大剂量激素抗癌药使用后造成的骨质疏松所使用的治疗骨质疏松药物。
    7、关于LAK细胞过继免疫疗法的使用
    LAK细胞过继免疫疗法限用于肾癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤。每月LAK细胞治疗费不超过16次，每年度不超过48次。支付项目包括单采外围造血干细胞冷冻保存、单核细胞表型测定。
不可与手术及其它免疫制剂在同一月内同时应用。
    8、造血系统恶性肿瘤可支付骨穿和输血费用，每次输血同时支付患者的血型鉴定1次和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。
    9、当药物使用注射剂型时，注射液和一次性材料（注射器、输液器），应与注射次数相符（以上相同）。
    四、Ⅰ类特殊病门诊医疗费用审核支付有关问题说明
    ㈠定点医疗机构在门诊为Ⅰ类特殊病患者诊治时，必须将Ⅰ类特殊病规定范围内的药品与普通疾病药品分别开具处方，以便于Ⅰ类特殊病患者审核报销。
    ㈡超出上述审核规定范围的门诊医疗费用，仍按原门诊限额的规定执行，其限额内的费用按区医疗保险的相关政策规定予以审核支付。
    ㈢本规定范围与原医疗保险政策规定相悖之处，以本规定范围为准。

附件2：

Ⅱ类特殊病门诊及家庭病床医疗费用审核规定范围

    Ⅱ类特殊病
    一、Ⅱ类特殊病包括：①糖尿病；②肺心病；③红斑狼疮；④偏瘫；⑤精神病。
    二、Ⅱ类特殊病门诊医疗费用审核支付范围
    ㈠糖尿病
    1、用药范围：
    胰岛素、口服降糖药、中药（包括中药饮片、中成药，中成药应为药品说明书中明确注明主治糖尿病药物）、降血压药、抗感染药物（需凭医师开具的病情诊断证明）、控制糖尿病微血管病变用药。
    2、检查、治疗范围：
    血糖、尿糖、血（尿）常规检查、尿微量蛋白检查、糖化血红蛋白检查、尿酸、肌酐、尿素氮检查、血脂、糖耐量试验、血清胰岛素测定、血清胰高血糖素测定、C肽检查、心电图、眼底检查（指普通眼底检查）。
①眼底检查、心电图检查每项检查每月只支付一次。（检查结果异常者可增加支付一次）。
②尿微量蛋白检查、糖化血红蛋白检查、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂，以上化验项目每月每项检查只支付一次。
③糖耐量试验、血清胰岛素测定、血清胰高血糖素测定、C肽检查，以上项目每年度只支付一次。
    ㈡红斑狼疮
    1、用药范围：
    皮质类固醇激素（内用、外用）、免疫抑制剂、免疫增强剂、中药（包括中药饮片、中成药，中成药应为药品说明书中明确注明主治红斑狼疮药物）、抗感染药物（需凭医师开具的病情诊断证明）。
    2、检查、治疗范围：
    肝（肾）功能检查、血（尿）常规检查、B超（彩超）、血沉、心电图、普通X线检查、相关的免疫学检查。
    中晚期系统性红斑狼疮，按照附件1《I类特殊病门诊医疗费用审核规定范围》中肾透析治疗的支付范围执行。
    肝（肾）功能检查、血（尿）常规检查、B超（彩超）、血沉、心电图、普通X线检查、相关的免疫学检查，每项检查每月只支付一次。
    ㈢肺心病
    1、用药范围：
    抗感染药物、支气管扩张剂、祛痰剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、减轻右室前后负荷及改善左室功能的药物、肾上腺皮质激素、降低血粘度及防治并发症药物、镇咳剂、平喘剂、中药（包括中药饮片、中成药）。
    2、检查、治疗范围：
    血气分析、电解质、心电图、胸部X线检查；持续低浓度给氧、气管插管、机械呼吸器。
    ㈣偏瘫
    1、用药范围：
    降低颅内压药、降血压药、脑保护剂（促进脑代谢、营养脑神经）药品、溶栓、抗凝、血管扩张剂、钙拮抗剂、镇静剂、止痛剂、退热剂、针灸、中药（包括中药饮片、中成药，中成药应为药品说明中明确注明主治脑血管疾病药物）。
    2、检查、治疗范围：
    降低颅内压、控制高血压的治疗、脑CT、MRI、血脂、脂蛋白测定、血(尿)常规、肝(肾)功能检查、血流变。
    其中CT、MRI检查每年只支付一次，病情变化需再检查的应凭医师诊断证明方予支付。
    ㈤精神病
    1、用药范围：
    抗精神病类药、抗躁狂类药、抗抑郁类药、抗焦虑类药、中药（包括中药饮片、中成药，中成药应为药品说明书中明确注明主治精神病药物）。
    2、检查、治疗范围：
    电抽搐治疗、高压静电治疗、针灸。心（脑）电图、B超、X线检查、血（尿）常规、肝(肾)功能。
    （注：凡因门诊特殊病就诊的诊察费可以支付，但应与就诊次数相符。）
    家庭病床
    一、家庭病床条件包括：①糖尿病合并冠心病；②糖尿病合并脑血管病；③糖尿病合并肾病；④脑血管病伴瘫痪；⑤肝硬化伴腹水；⑥85岁以上的各病种；⑦经过鉴定符合建立家庭病床条件的其他疾病。
    二、家庭病床医疗费审核支付范围
    ㈠糖尿病合并冠心病
    1、用药范围：
    胰岛素、口服降糖药、中药（包括中成药和饮片，中成药应是明确注明治疗糖尿病或冠心病的药物）、抗心绞痛药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、控制糖尿病微血管病变用药、抗血小板药、抗凝药、抗心律失常药、抗心力衰竭药、降血脂药、降血压药、普通维生素、三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10、环磷腺苷、氯化钾、抗感染药物。
    2、检查、治疗范围：
    血糖、尿糖、血(尿)常规检查、心电图、血脂及脂蛋白测定、血流变、运动心电图试验、放射性核素检查、冠脉造影、CT、眼底检查、糖耐量试验、尿微量蛋白检查、糖化血红蛋白、C肽、血清胰岛素测定、血清胰高血糖素测定、尿酸、肌酐、尿素氮。
    除血糖、尿糖、血(尿)常规、心电图外，其他检查每月每项只支付一次。
    ㈡糖尿病合并脑血管病
    1、用药范围：
    胰岛素、口服降糖药、中药（包括中成药和饮片，中成药必须是明确注明治疗糖尿病或脑血管病的药物）、降血脂药、降血压药、降低颅内压药、脑保护剂（促进脑代谢、营养脑神经）药品、脑循环改善剂、溶栓剂、抗血小板药、钙拮抗剂、镇静剂、控制糖尿病微血管病变用药、抗感染药物。
    2、检查、治疗范围：
    血(尿)常规、血(尿)糖、心电图、血脂及脂蛋白测定、血流变、眼底检查、糖耐量试验、尿微量蛋白检查、尿酸、肌酐、尿素氮、糖化血红蛋白、C肽、胰岛素释放试验、血清胰高血糖素测定、肝（肾）功能、CT、MRI检查;针灸。
    其中，CT、MRI每年只支付一次（有病情变化需再次检查的应凭医师的诊断证明）。
    ㈢糖尿病合并肾病
    1、用药范围：
    胰岛素、口服降糖药、中药（包括中成药和饮片、中成药必须是明确注明治疗糖尿病和肾病的药物）、降血脂药、降血压药、解除肾血管痉挛药、纠酸药、利尿剂、普通维生素、普通钙剂、肝素、改善贫血的药物、抗心律失常药、保肝药、控制糖尿病微血管病变用药、抗感染药物。
    2、检查、治疗范围：
    血(尿)常规、血(尿)糖、心电图、血脂及脂蛋白测定、血流变、眼底检查、糖耐量试验、尿微量蛋白检查、尿酸、肌酐、尿素氮、糖化血红蛋白、C肽、胰岛素释放试验、血清胰高血糖素测定、肝（肾）功能检查、电解质和酸碱失衡检查、血气分析、血液透析、出凝血时间、B超。
    以上各糖尿病合并症中的血清胰高血糖素测定每年只支付一次。
    ㈣脑血管病伴瘫痪
    1、用药范围：
    脑保护剂（促进脑代谢、营养脑神经）药品、脑循环改善剂、溶栓剂、抗凝药、降血压药、镇静剂、利尿剂、脱水剂、中药(包括中成药和饮片，中成药必须是注明治疗糖尿病或脑血管病的药物)。

    2、检查、治疗范围：
    脑CT、MRI、血脂、脂蛋白测定、血流变;针灸。
    ㈤肝硬化伴腹水
    1、用药范围：
    保肝药、抗纤维化药物、维生素类、中药（包括中成药和饮片。中成药应是注明治疗肝硬化的药物）、利尿剂、酸碱平衡用药、降血氨药、血液制品、（白蛋白应凭蛋白化验单，低蛋白血症时每三个月可支付15支，如病情需要超标准使用须凭医师证明和蛋白化验单，经审批后方可支付）、免疫增强剂、抗病毒药。
    2、检查、治疗范围：
    B超，CT、MRI、X线钡餐检查、纤维内镜检查、肝(肾)功能，总蛋白，白、球蛋白，凝血四项、血气分析、血(尿)常规、免疫学检查、病理检查(肝穿);自体腹水回收。
    有关问题的说明
    ㈠文中提到的中药饮片每天限一剂，每剂按最高标准30元审核，不足30元的按实际价格审核。使用中药饮片治疗的不能再同时使用中成药。
    ㈡文中提到的脑保护剂（促进脑代谢、营养脑神经）药品，每次只支付1种，按常规剂量每周期（3个月）内支付1个疗程;一般按15天为1个疗程，最多不能超过1个月。
    ㈢文中提到的抗感染药物，在使用时必须有感染指征和医师的诊断证明（肺心病除外）。
    ㈣Ⅱ类特殊病及家庭病床确认审批手续仍按原医疗保险相关规定执行。
    ㈤本规定范围与原医疗保险规定相悖之处，以本规定范围为准。