为了保障参保职工的基本医疗，加强和完善定点医疗机构的管理，根据《天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法》及《塘沽区职工医疗社会保险定点医疗单位医疗服务协议书》等有关规定制定本考核办法。

    一、考核内容
    （一）医保管理
    1、定点医疗机构应设有医保管理办公室，并配有专（兼）职人员。
    2、有院级领导负责医疗保险工作，认真贯彻执行医保政策规定。
    3、有医疗保险管理制度，医务人员熟悉有关医保政策规定。
    4、电脑操作人员要经过培训合格上岗。
    5、定点医疗机构应主动配合实行医保住院结算。

    （二）医疗管理
    1、在参保职工就医时须认真审核医疗保险手册是否有效，发现就医者与所持证件身份不符时应拒绝其以参保职工身份就医，并及时通知医疗保险主管部门。
    2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，要合理检查、合理治疗、合理用药。
    3、定点医疗机构应按有关规定使用医疗保险专用处方、专用收据、住院证、转院证和结算清单等。门诊及住院结算清单和费用收据应用微机打印。各种单据、病历等应书写清楚、真实、准确、完整。
    4、医疗机构应为参保职工认真填写“门诊病历手册”；急诊抢救记录；提供有关证明。各项记录应清楚、真实、准确、完整。
    5、严格掌握出入院标准，不得将不符合住院标准的参保职工收入住院。无正当理由不能延长或缩短住院时间。应严格掌握“急诊留观”病员转入住院的标准。
    6、定点医疗机构的各项检查、治疗项目应严格按照市财政局、卫生局、物价局制定的并经医保局核准的项目和收费标准进行检查、治疗、收费，收费要附有明细清单。不得超标准或加收附加费。
    7、临床使用500元以上的医用材料必须向医保局申报，经批准后方可对参保职工使用。
    8、大型仪器设备检查阳性率纳入考核范围。新增大型仪器设备应申报医保局备案同意后，方可纳入医保报销。

    （三）用药管理
    1、按照“总量控制，结构调整”原则，药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在：三级医院≤50%，二级医院≤55%，一级医院≤70%，农村卫生院（社区站、保健站）≤80%。
    2、定点医疗机构对参保职工使用药品必须符合《天津市职工医疗用药报销范围》，超范围用药要征求参保职工同意，并签字后方可使用。
    3、用药量要按照一般疾病三天量，慢性病一周量，最多不超过2-4周量。要严格控制大处方。
    4、使用特殊贵重药品要严格按照医疗保险有关规定执行，不得超量、超疗程使用。
    5、出院带药品种要和住院疾病相关、最多带药量为半月量。

    （四）财务物价管理
    1、为参保职工进行检查、治疗的收入不得直接与医务人员及其所在科室的收益挂钩。
    2、各项检查、治疗项目应严格按照各级医疗机构收费标准收费。
    3、招标药品应严格按照招标价格执行。
    4、对实行医保住院结算的医疗机构，应按医疗保险有关规定的标准收取参保职工的住院押金。
    5、医保住院结费的定点医疗机构每月应按时报送上月全部参保职工的个人住院费用、结算明细、相关票据和汇总的申报表。

    （五）定额指标管理
    1、定点医疗机构应严格控制医疗保险统筹支付定额指标，无明显工作量增加和特殊原因不得超指标（此项指标单独考核）。
    2、严格控制门诊均次费用和住院日均费用等各项考核指标。

    二、目标考核办法

    （一）考核结果与医保住院结算预留基金或保证金挂钩
    1、对实行医保住院结算的医疗机构，考核结果与医保住院结算预留基金挂钩。
    ①年终考评总分在85分以上（含85分）为合格。将预留基金全部拨付给定点医疗机构。
    ②年终考评总分在≥70＜85分之间的，扣除预留基金的20%。
    ③年终考评总分在≥60＜70分之间的，扣除预留基金的40%。
    ④年终总评在60分以下的，扣除预留基金的60%。
    ⑤将符合医保住院结算条件的参保职工，仍按原办法进行住院结算的，其费用全部从预留基金中扣除。
    ⑥因严重违反医疗保险规定，被通报批评的定点医疗机构，将扣除全部预留基金。
    2、对未实行医保住院结算的医疗机构，考核结果与保证金挂钩。
    ①年终考评总分在85分以上（含85分）为合格。
    ②年终考评总分在≥70＜85分之间的，扣除保证金的30%。
    ③年终考评总分在≥60＜70分之间的，扣除保证金的50%。
    ④年终总评在60分以下的，扣除全部保证金。

    （二）医疗保险统筹支付定额指标考核与经济利益挂钩。
    1、全年超定额指标在10%以内（含10%）的，则超出部分的30%由医疗机构支付，70%由统筹基金支付。
    2、全年超定额指标在10%至20%（含20%）的，则超出部分的40%由医疗机构支付，60%由统筹基金支付。
    3、全年超定额指标在20%至30%（含30%）的，则超出部分的50%由医疗机构支付，50%由统筹基金支付。
    4、全年超定额指标在30%以上的，则超出部分的60%由医疗机构支付，40%由统筹基金支付。

    （三）对于当年考核成绩优秀，总分在90分以上且未超医疗保险统筹支付定额指标的定点医疗机构给予奖励。奖励来源为历年违约金。     附：定点医疗机构执行医保政策考核评分标准。                                                     2004年9月7日  

塘沽区定点医疗机构执行医保政策考核评分标准

项 目 标 准	考核标准	标准分	评定标准
（一）医 保 管 理	1、有医保机构，二级以上、专科医院设有医保办公室，二级以下必须有专兼职医保管理人员。 2、有医保管理制度。 3、医务人员熟悉有关医保规定。 4、电脑操作人员经过培训合格上岗。 5、定点医疗机构应配合医保局工作	4 2 3 2 5	1、未设机构（二级以上医院设专职机构）的、无专（兼）职管理人员的不得分。 2、无医保管理制度不得分。 3、医务人员不熟悉有关医保规定一人扣0.5分。 4、未经培训合格上岗一人扣0.5分。 5、配合不积极造成违约的一次扣2分。
（二） 医 疗 管 理 （二） 医 疗 管 理	1、核定就医者身份证件（医疗保险手册）。 2、大型仪器设备检查阳性率：三级和专科医院≥65%，二级医院≥55%。单项阳性率CT≥60%，MRI≥70%，彩色超声多普勒≥60%。 3、单据用微机打印，各种票据、病历等填写清楚、完整、准确，明细齐全、清楚。 4、按有关要求书写记录，提供证明。 5、掌握出入院标准，严禁挂床住院。 6、检查、治疗项目及收费标准以市卫生局、物价局规定的项目为准，并要经医保局核准。收费要附明细清单。 7、按规定加收附加费。 8、500元以上的材料费和新增大型检查设备要向医保局申报审批后方可对参保职工使用。	2 5 5 2 6 4 2 4	1、没核定参保职工身份的发现一次扣0.2分。因没核定身份造成统筹基金流失的不得分。 2、检查阳性率低于规定二个百分点，扣一分，扣完为止。 3、①收据、明细没用微机打印的扣4分。②门诊和住院要有明细清单。一例没有扣1分。③明细、票据、病历填写不清楚、不规范、不齐全的发现一次扣0.2分。 4、①不填写门诊病历或抢救记录的每项扣1分。②拒不提供证明的扣2分。 5、①将不符合住院标准的参保职工收入院1例扣2分。②发现挂床住院的扣6分。③无故延长或缩短住院时间1例扣2分，扣完为止。 6、①不以市物价局、卫生局规定为准的一例扣1分。②未经医保局核准的不给分。③未提供明细清单的一例扣一分。扣完为止。 7、不按规定加收附加费的一例扣1分。 8、①500元以上的材料费未经审批给参保职工使用的一例扣1分。②新增大型检查设备未报批的扣4分，扣完为止。
（三）药 品 管 理	1、药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在：三级≤50%，二级医院≤55%，一级医院≤70%。农村卫生院（社区站、保健站）≤80%。 2、超范围用药要征得参保职工同意并签字。 3、用药量按规定使用，不能超量。 4、出院带药限量为半月量，带药品种必须和住院疾病相关。 5、使用特殊贵重药品须符合有关规定，不得超量、超疗程使用	10 2 4 4 4	1、药品费用占医疗总费用比例每高于规定的两个百分点扣一分，扣完为止。 2、未征得参保职工同意并签字使用非报销范围药的一例扣一分。 3、①超限量用药一例扣0.2分。②出现明显的不合理大处方一例扣2分。 4、①无特殊原因出院带药超半月量的一例扣1分。②出院带药和住院疾病无关一例扣0.5分。 5、超量或超疗程使用的发现一例扣0.5分。
（四）财 务 物 价 管 理	1、定点医疗机构的检查治疗、用药的收入不得直接与医务人员或医务人员所在科室的收益挂钩。 2、药品的价格应符合国家的有关规定。招标药品应按招标价格执行。 3、实行医保住院结算的各定点医疗机构应按医保政策的规定标准收取参保职工的住院押金，不得多收。出院时结清参保职工费用。 4、定点医疗机构每月按时报送上月全部参保职工个人的住院费用结算明细，相关票据和汇总申报表。	4 4 6 6	1、如果医疗机构的收入直接与其医务人员或所属科室的收益挂钩，而不考虑完成工作量的大小，工作质量的好坏；不考虑检查治疗用药是否合理，不得分。 2、①违反国家价格规定多收费的发现一例扣1分。②招标药品不按招标价格执行的一例扣1分。 3、①不按医保政策规定多收取参保职工住院押金的发现一例扣 0.5分。②出院时未及时结算费用的一例扣2分。 4、①没按时报送的一次扣0.5分；②漏报人次的，发生一例扣0.2分；③申报资料不全的发生一次扣0.5分。
（五） 定 额 指 标 管 理	严格控制人均门诊费用考核标准，严格控制住院日均费用考核指标。	10	①门诊次均费用每超出考核指标的一个百分点扣0.5分。②日均住院费用每超出指标一个百分点扣0.5分。