塘医保[2004]15号

天津市塘沽区医疗保险参保职工住院费用结算管理细则（试行）

    为便于参保职工住院医疗费用审核结算，依据《塘沽区医疗保险参保职工住院费用结算管理暂行办法》制定本细则。

    一、医保住院结算手续

    （一）参保职工住院手续

    参保职工病情符合住院条件的，医师为其开具两份《塘沽区医疗保险参保职工住院证》（以下简称《住院证》），一份《住院证》办理住院手续，按标准预交费用（见参保职工住院首次预交费用标准）。参保职工或家属持另一份《住院证》、身份证、《塘沽区职工社会医疗保险手册》，及时到医疗机构医保办办理《塘沽区医疗保险住院结算申请表》（以下简称《申请表》）。

    （二）参保职工住院首次预交费用标准参考额（见表）

    1、建国前参加革命工作的老工人（以下简称建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人（以下简称二乙人员）住院首次预交费用标准不高于退休人员标准。

    2、对特殊病种器官、组织移植、安装起博器等费用较大的，适当增加预交费用。

    3、首次预交费用不足支付个人应负担部分时，应及时补足预交费用。

    （三）办理《塘沽区医疗保险住院结算资格确认书》（以下简称《确认书》）。

    医疗机构医保办工作人员对医保住院职工核对《塘沽区职工社会医疗保险手册》、身份证，填写《申请表》，在塘沽医保信息网站上及时进行医保住院结算资格确认（网址：www.tgyb.gov.cn）。

    1、医疗机构医保办为符合医保住院结算资格的参保职工办理《确认书》。

    2、办理《确认书》的参保职工本次住院前医疗费用仍按次月报销的有关规定执行。参保职工出院后次月，用人单位必须向区医保经办部门申报全部医疗费用。

    3、经确认后不符合医保住院结算资格的患者，仍按原办法进行审核结算。

    4、凡符合医保住院结算条件的参保职工，医疗机构必须为其办理申请确认手续，否则所发生的医疗费用社会统筹基金不予支付。

    二、医保住院结算基数

    区医保经办部门根据参保职工医疗费用申报情况，生成年度内医疗保险住院结算基数。由医疗机构医保办从塘沽医保信息网站上打印《塘沽区参保职工住院前费用分担通知书》。

    医疗机构按照《塘沽区参保职工住院前费用分担通知书》中记载的数据，录入医疗机构医保住院结算系统，作为计算该参保职工本次住院费用结算的依据。

    三、参保职工急诊抢救观察七日内的医疗费用，医疗机构必须出具急诊抢救证明和抢救记录，可视同住院费用（申报医疗费用中应包括急诊抢救用药、监护、抢救等费用）。

    四、参保职工医疗费用计算步骤

    （一）社会统筹起付标准以下医疗费用的处理

    参保职工年度内或本次住院前所发生的医疗费用在社会统筹起付标准以下的，仍按原办法由用人单位和个人承担（2004年度社会统筹起付标准为3300元）。

    （二）参保职工先行负担的费用项目

    1、参保职工年度内发生的医疗费用中不符合医疗保险规定的药品和医疗项目，由本人全额负担（在《两目录》中报销类别为3的项目）。

    2、部分限额支付的医疗项目（见表）

    超限额部分的项目、金额在清单、收据自费项目中应予以单列。其他安装使用进口人工器官（进口材料），国内无同类产品最高参考价格的按特殊治疗对待，在职职工先负担20%，退休人员先负担10%。

    3、特殊检查、特殊治疗的费用即单项检查、化验、治疗（包括监护及一次性医用材料）每一单项超100元（含100元）的医疗项目，按政策规定应先行负担比例：在职职工先负担20%，退休人员先负担10%。（见《两目录》中报销类别为2的项目）。

    住院期间其检查、化验、治疗费分别计算，超过日均100元以上部分的费用，按特检、特治规定先行负担比例（已按特检、特治处理的项目费用除外）。

    4、介入治疗及其相关材料费用的报销比例：介入治疗相关的造影检查、应用的导丝、导管等每一单项超100元（含100元）的医疗费用，按政策规定应先行负担比例：在职职工先负担20%，退休人员先负担10%。

    5、安装人工器官，进行器官、组织移植的费用中，剔除自费金额（上述1、2两款）后的相关费用，按政策规定应先行负担的比例：在职职工先负担20%，退休人员先负担10%。

    6、贵重药品按药品的最小包装（如支、片、丸、粒、包、盒、瓶、克）单价100元（含100元）以上标准掌握。按政策规定先行负担比例：在职职工先负担20%，退休人员先负担10%。

    住院期间其药品费用按西药、中成药、中药饮片费用分别计算，超过日均200元以上部分的费用，按贵重药品规定先行负担比例（已按贵重药品处理的费用除外）。

    7、抢救用自费药品，如“艾通立”费用社会统筹起付线以上部分，个人负担50%，社会统筹基金支付50%。

    8、肾功能衰竭病人应用血液透析进行治疗，发生的费用不按特殊治疗对待。血液透析报销金额见下表。

    9、二乙人员、建国前老工人除本条中1、2、7款需个人负担的自费项目费用外，不再负担其他增负项目的费用。

    （三）剔除上述先行负担的费用后，再分别扣除各类人员的住院起负标准，然后按比例支付个人应负担的部分。

    1、住院周期及起付标准

    ①每90天为一个住院周期。住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期，负担首次住院起付标准；年度内连续住院治疗超过90天，按二次及以上住院起付标准负担，并需重新办理《确认书》。

    ②参保职工在住院期间转院连续治疗在90天内的，按一个住院周期计算，其住院起付标准按等级高的定点医疗机构标准负担。

    ③参保职工年度内一次住院发生医疗费不足住院起付标准的，其起付标准的差额须在下一次住院医疗费中先行扣除，然后再按规定负担二次住院起付标准。

    ④参保职工跨年度连续住院的规定：第一，在一个住院周期内，上年度已负担住院起付标准的本次不再负担；新年度内再次住院时，负担首次住院起付标准。第二，超过住院周期或未满住院周期而在新年度转院住院的医疗费用视为新年度住院费用，负担首次住院起付标准。

参保职工住院起付标准

2、医保基金对符合医保政策规定的医疗费用支付比例

    五、医保住院结算具体程序

    （一）医疗机构与参保职工结算

    参保职工出院时，医疗机构医保部门须提前结清本次住院费用（包括住院期间发生院外检查、化验、治疗、外购药品的费用），审核并分割本次住院费用的各方分担金额，即参保职工应负担费用金额与医疗保险基金应支付金额。打印本次住院费用的全额费用收据、汇总清单、整理本次医保住院费用结算的所有凭证材料。职工因病情需要跨年度连续住院的，医院必须结清职工本年度（12月31日前）的全部费用。

    出院时，医疗机构首先与参保职工结清按政策规定由本人应负担的费用，算清参保职工缴纳的住院预交费用与实际负担费用的差额，多退少补。

    医疗机构给予参保职工的凭证有：

    1、住院收据（红联）1张，收据的适当位置应打印有医疗机构名称并加盖收费章。收据中“参保职工”栏内应填清：统筹支付和自付部分费用。

    2、住院证和诊断证明。

    3、住院医疗费用日清单。

    4、《塘沽区医疗保险参保职工住院费用审核结算表》及个人支付明细（一式两份），须由参保职工或其家属签字。

    （二）医疗机构与区医保经办部门结算。

    1、参保职工出院后，医疗机构医保结算人员应整理与医保住院结算有关的《确认书》、医疗保险个人支付明细、《塘沽区医疗保险住院费用审核结算表》、住院费用汇总清单（出院带药单列）、住院收据社保报核联、诊断证明、出院证或出院记录（内容应包括：入出院时间、入院诊断、住院主要治疗经过、最后诊断、出院时情况、出院医嘱、医师签字、医院盖章）及抢救、用药、检查、化验、治疗等相关临床证明。如有外购药品和外院检查、化验、治疗的还应提供：外购药品和外院检查、化验、治疗证明及处方和收据（社保报核联），并应在住院费用汇总清单中列清以上项目的名称、规格（单位）、单价、数量、金额等。

    2、医疗机构填写《塘沽区医疗保险参保职工医疗费支付凭证》（一式三份），汇总本次参保职工住院结算情况，填写《塘沽区医疗保险参保职工住院费用结算汇总表》。

    3、每月10日以前，医疗机构将上月参保职工住院相关的上述各项资料报送区医保经办部门。

    4、区医保经办部门在收到医疗机构报送的医保住院结算材料后，须于十五个工作日内审结申报费用材料，出具《塘沽区医疗保险参保职工医疗费支付凭证》和个人支付明细。

    具体工作包括以下几方面：

    ⑴复核《申请表》、《确认书》、诊断证明、外购证明等材料是否真实有效。

    ⑵审核参保职工诊疗过程是否符合基本医疗保险有关规定。

    ⑶复核医疗机构在医保住院结算中各方分担金额是否准确。

    ⑷对不符合医保规定的医疗费用，以《塘沽区医保住院结算拒付通知书》的形式通知医疗机构。医疗机构自接到通知后三个工作日内未提出异议的，医保经办部门将按住院费用拒付后支付标准拨付。

    ⑸生成审核结算支付表，于审核结束后的五个工作日内向医疗机构支付实际拨付医疗保险基金的90-95%。

    六、建立预留基金专用帐户

    区医保经办部门在审结本次结算工作后，先向医疗机构支付本次实际拨付医保基金90-95%的费用，其余5-10%预留基金存入医疗机构设立的预留基金专用帐户，不得挪作它用。在年度住院费用结算结束后，根据《塘沽区职工医疗社会保险定点医疗单位医疗服务协议书》，按照《天津市塘沽区医疗保险定点医疗机构目标管理考核办法》进行考核，并将考核结果与预留基金挂钩。

    七、结算争议的解决办法

    审核结算过程中如发生争议，可通过协商解决。仍不能解决的，通过法律途径解决。

    八、本细则自2004年10月1日起实施。

                                                      二ΟΟ四年九月二十八日

主题词：医疗保险   住院结算  管理细则

                                      （共印700份）

  抄报：区委、区人大、区政府、区政协、区纪检委
 
  抄送：区卫生局、社险塘沽分中心
 
  塘沽区医疗保险管理局办公室     2004年9月28日印发