第一条  为提高医疗保险的社会化管理服务水平，减轻住院患者资金周转压力，根据《天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法》及其相关政策规定，结合本地区的管理模式，制定本办法。

    第二条  按规定正常缴纳医疗保险基金的单位，其参保职工年度内住院医疗费用结算适用本办法。

    第三条  对区内定点医疗机构实行住院医疗费“总额控制、结算预留、年度考核”的结算办法。

    第四条  区内参保职工年度内在我区定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、各级医疗机构收费标准及我区基本医疗保险规定的相关医疗费用，按本办法结算。

    第五条  外伤、计划生育手术及后遗症、甲类传染病等住院费用仍按原结算报销办法执行。

    第六条  结算方法

    （一）个人与医疗机构结算

    1、参保职工住院时，先由个人预交押金。出院时，由参保职工对医疗机构结算按政策规定个人应负担的部分，其余部分由医疗机构与区医保经办部门结算。

    2、参保职工在定点医疗机构住院就医，本人或家属应持入住医疗机构开具的住院证、身份证、《塘沽区职工社会医疗保险手册》，到就诊医疗机构医保办填写《塘沽区医疗保险住院结算申请表》，办理《塘沽区医疗保险住院结算资格确认书》（以下简称《确认书》），经核准后，对符合条件的发给《确认书》，入住医疗机构方可为出院参保职工办理医保住院结算手续。

    （二）定点医疗机构与区医保经办部门结算

    1、结算项目

    参保职工住院期间发生的药品费、检查费、治疗费、护理费、床位费、手术费以及其它属于医疗保险基金支付的医疗费用。

    2、结算程序

    定点医疗机构每月10日前向区医保经办部门申报上月已与参保职工结清的住院医疗费用。区医保经办部门自接到申报费用之日起十五个工作日内审核完毕，审核后对符合规定的费用，于五个工作日内将统筹基金应支付金额的90-95%拨付给医疗机构，其余的5-10%作为预留基金，根据《天津市塘沽区医疗保险定点医疗机构目标管理考核办法》进行年终考核后予以拨付，对不符合考核标准的将按有关规定减付或拒付。

    定点医疗机构与区医保经办部门结算每月需报送的材料有：《确认书》、医疗费用收据社保报核联、诊断证明和出院证或出院记录及抢救、用药、检查、化验、治疗等相关临床证明、《塘沽区医疗保险参保职工住院费用审核结算表》、《塘沽区医疗保险参保职工住院费用结算汇总表》、《塘沽区医疗保险参保职工医疗费支付凭证》及住院发生费用汇总明细（出院带药单列）等。

    第七条 在定点医疗机构住院的参保职工，其连续治疗时间每90天为一周期；参保职工在住院期间转院连续治疗在90天内的，其起付标准按一个住院周期计算。

    第八条 参保职工年度内一次住院发生医疗费不足住院起付标准的，其差额须与下一次住院时的起付标准累计计算。

    第九条 参保职工跨年度住院的医疗费，按自然年度分别计算。

    第十条  参保职工住院医疗费用的结算，必须严格执行医疗保险的有关规定，定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行出入院标准，不得推诿参保职工。医保局对违反规定的医疗费用，经核实后，责令医疗机构限期改正，同时追回违反规定的医疗费用，对违反有关医疗保险规定情节严重的，撤销其定点医疗机构的资格。

    第十一条 经确认不可以进行医保住院结算的参保职工，住院所发生的医疗费用仍按原结算报销办法执行。

    第十二条  参保职工区外或异地门诊、住院就医，其费用仍按原结算报销办法执行。

    第十三条  本办法自2004年10月1日起组织实施。