第一章      总  则

    第一条 为进一步完善城镇人员的医疗保险制度，根据国家劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》和《天津市城镇个人参加基本医疗保险暂行办法》的精神，本着个人参加医疗保险权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则，结合塘沽地区的实际情况，特制定《塘沽区城镇个人医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。

第二章      适用范围

    第二条  本办法适用于具有塘沽区城镇户口（含小城镇、蓝印户口）的下列人员：
    （一）与用人单位终止、解除劳动合同的人员；
    （二）领取失业保险金期满的人员；
    （三）以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；
    （四）自主创业、自谋职业的人员。

第三章    基金的缴纳与享受的待遇

    第三条  根据城镇个人的承受能力，实行不同的缴费标准和待遇标准。
    1、按上年度塘沽地区职工年平均工资的4%缴纳基本医疗保险社会统筹基金，依据本办法规定的保险政策，享受住院与规定限额门诊等医疗费的报销标准；
    2、按上年度塘沽地区职工年平均工资60%的4%缴纳基本医疗保险社会统筹基金，依据本办法规定的保险政策，享受I类和II类特殊病种等大额医疗费的报销标准。
    第四条  基本医疗保险社会统筹基金由个人缴纳，缴费基数每年由塘沽区医疗保险管理局向社会公布一次。
    第五条  基本医疗保险社会统筹基金采取按季、半年、年缴纳，缴费时间为每季、半年、年首月的15日前。

第四章    医疗保险待遇

    第六条  基本医疗保险社会统筹基金负责社会统筹起付线以上至最高支付限额以下医疗费的支付。参保人员年度内发生的符合规定范围内的医疗费用累加计算，男不满60周岁、女不满50周岁的，由基本医疗保险社会统筹基金支付85%，个人负担15%；男满60周岁、女满50周岁的，由基本医疗保险社会统筹基金支付90%，个人负担10%。基本医疗保险社会统筹起付线以下部分的医疗费用，由个人负担。
    第七条  为了解决参加基本医疗保险个人发生的超社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，在参加基本医疗保险的基础上，应参加补充医疗保险。补充医疗保险基金的缴费标准为每年60元,由社会统筹基金承担20元，个人一次性缴纳40元。其中的55元作为补充医疗保险社会统筹基金，由商业保险公司负责参保人员年度内发生的基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上至20万元医疗费的赔付。具体的审核标准、报销范围与赔付比例与基本医疗保险政策相同；另外的5元作为社会救助基金，负责参保人员年度内发生的20万元以上部分医疗费的救助。
    第八条  个人自办理缴纳医疗保险基金手续之日的180天后发生的医疗费用，由医疗保险基金按规定予以支付。
符合下列情况之一的，自办理缴费手续之日起所发生的医疗费用,由医疗保险基金按规定支付：
    （一）在本办法实施后60天内参加医疗保险的；
    （二）与用人单位终止、解除劳动合同后在60天内参加医疗保
险的；
    （三）失业人员在领取失业保险金期满后60天内参加医疗保险的；
    第九条  参保人员连续缴费年限达到男25年、女20年的，连续实际缴纳医疗保险费年限满10年，且达到法定退休年龄时，个人不再缴纳基本医疗保险社会统筹基金。累计缴费年限不足上述年限的，在达到法定退休年龄时，依据当时医疗保险基金的缴费基数，按照规定的费率一次性补缴后，享受相应的医疗保险待遇。
    第十条  参保人员在规定时间内缴费且属失业前所在单位连续参加所在地区医疗保险的，参加保险后发生的符合规定范围的医疗费用，享受正常的医疗保险待遇；新参保人员按照津政办函[1997]2号《关于调整〈天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法〉有关政策的补充规定》中“关于参保时间和享受医疗待遇比例”的规定，医疗保险生效日后的参保时间不满六个月，在该期间年度内所发生的医疗费在1万元以内,在社会统筹的医疗保险基金中按规定支付一定比例；满六个月不满一年，在该期间年度内所发生的医疗费在2万元以内, 在社会统筹的医疗保险基金中按规定支付一定比例。
   第十一条  个人参保以后，应按双方约定期限正常缴费。间断缴费三个月的，再办理参保手续时，除补齐欠缴费用外，按新参保人员对待，医疗保险待遇自办理参保手续之日起180天后生效。

第五章 医疗管理

    第十二条  参保人员应在塘沽区的定点医疗单位就近就医，如病情复杂、诊断困难、治疗上有特殊需要的患者，可由塘沽区医疗保险定点的有转诊权的医院，转往区医疗保险管理局确定的天津市定点医疗机构或转往在北京市确定的定点医疗机构。转往天津市其它医疗保险定点医疗机构或转往在北京市确定的定点医疗机构，所发生的符合塘沽区医疗保险规定的医疗费用，个人先自负5%后，再按规定比例报销。转往外省市其它国办医疗机构，所发生的符合塘沽区医疗保险规定的医疗费用，个人先自负20%，然后再按规定的比例报销。
    第十三条  参保人员进行特殊检查、治疗，使用贵重药品，个人先自付20%，然后再按规定比例报销。

第六章      结算管理

    第十四条  为了最大限度地解决城镇个人医疗保障问题，加大保险覆盖面，为实现城镇个人医疗保险社会化管理做进一步探索，本着平稳起步、便于管理的原则，以各街道劳动保障服务机构为依托，对各街内要求参保人员达到规定标准的，由各街统一办理参保手续。
    第十五条  符合参保条件的人员凭劳动部门的失业证明、身份证、户口本，带近期1寸免冠彩照4张到各街道劳动保障服务机构办理参保手续并缴费，持核发的医疗保险手册、门诊病历手册，到定点医疗机构就诊。
    第十六条  个人年度内发生的符合规定的门诊与住院医疗费用，累计超过基本医疗保险社会统筹起付线后，参保人员必须于费用发生的次月，将生效日后的医疗费用、住院费用明细单及出院证明等材料送到医疗保险社会服务中心，并填写医疗费用申报表。同时，领取服务中心为其办理的医疗费银行取款卡，于报送日期的30日后持银行取款卡到指定银行下设的各分理处领取报销的医疗费用。

第七章      附    则

    第十七条  本办法未尽事宜按《天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法》及其补充规定执行。
    第十八条  根据本《暂行办法》制定实施细则及相应的配套文件，由塘沽区人民政府组织实施，塘沽区医疗保险管理局负责解释。
    第十九条  本办法自2004年1月1日起试行。