根据《塘沽区城镇个人医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。

第一章    实施对象

    第一条  具有塘沽区城镇户口（含小城镇户口）：1、与用人单位终止、解除劳动合同的人员；2、领取失业保险金期满的人员；3、以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；4、自主创业、自谋职业的人员，均应参加塘沽区城镇个人医疗保险。
    第二条  按照塘沽区的有关政策，持有塘沽区蓝印户口且符合上述条件的人员，也可参加塘沽区城镇个人医疗保险。
    第三条  鉴于达到法定退休年龄人员的个人医疗保险，全市尚未实施，暂不纳入个人医疗保险实施范围，待全市启动后实施。

第二章    医疗保险基金的筹集

    第五条  根据城镇个人的经济水平和承受能力，实行不同的缴费水平和待遇标准。
    1、按上年度塘沽地区职工年平均工资的4%缴纳基本医疗保险社会统筹基金，依据本细则规定的保险政策，享受住院与规定限额门诊等医疗费的报销标准。
    医疗保险基金对个人年度内所发生的门诊医疗费用限额标准具体是:每年1月1日不满35周岁的限额标准为4000元；满35周岁不满45周岁的限额标准为4500元；满45周岁的限额标准为5000元。
    2、按上年度塘沽地区职工年平均工资60%的4%缴纳基本医疗保险社会统筹基金，依据本细则规定的保险政策，享受I类和II类特殊病种等大额医疗费的报销标准。
    Ⅰ类特殊病种包括重症尿毒症透析、肾移植术后的抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）。Ⅱ类特殊病种包括糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病。对于患有糖尿病伴有冠心病、脑血管病、肾病等严重合并症；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；脑血管病伴瘫痪造成行动不便生活不能自理等病种的，可建立家庭病床，列入Ⅱ类特殊病种管理范畴。
    对门诊Ⅱ类病种实行“五定”的审批办法，即：定病种、定药品、定医院、定检查治疗、定周期。其中，定病种是指Ⅱ类病种；定药品是指该病种限定药品，即西药不超过五种、中成药（含中草药）不超过三种；定医院是指该病种限定在一所定点医院就诊；定检查治疗是指限定与病种相关的检查治疗项目；定周期是指每周期为三个月。
    第六条  上年度塘沽地区职工年平均工资以塘沽区统计局统计的数据为准，医疗保险基金由个人缴纳，具体的缴费基数每年由塘沽区医疗保险管理局向社会公布一次。
    第七条  基本医疗保险费原则上以年为单位进行缴纳，根据个人的实际情况，也可采取按季、半年缴纳，缴费时间为每季、半年、年首月的15日前。
    第八条  对于连续两年缴纳城镇个人医疗保险，且在社会统筹基金中从未报销过医疗费的人员，第三年缴纳基本医疗保险费时，按当时的缴费金额优惠10%。对于连续三年以上缴费，且从未报销医疗费的人员，在转年缴纳基本医疗保险费时优惠20%。

第三章    医疗保险待遇

    第九条  参保人员年度内发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用累加计算，基本医疗保险社会统筹起付线以下的医疗费用，由个人负担。基本医疗保险社会统筹起付线以上至最高支付限额的医疗费用，由社会统筹基金支付85%，个人负担15%。基本医疗保险社会统筹起付线标准和最高支付限额标准与塘沽区城镇职工医疗保险政策一致（具体数额每年年初由塘沽区医疗保险管理局向社会公布。2004年基本医疗保险社会统筹起付线标准为3300元；最高支付限额标准为45000元）。
    第十条  参保人员在参加基本医疗保险的基础上，应参加补充医疗保险。补充医疗保险基金的缴费标准暂确定为每年60元，由社会统筹基金承担20元，个人一次性缴纳40元。其中的55元作为补充医疗保险社会统筹基金，由商业保险公司负责参保人员年度内发生的基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上至20万元医疗费的赔付。赔付标准与基本医疗保险政策一致，赔付比例为85%，个人负担15%。另外的5元作为社会救助基金，负责参保人员年度内发生的20万元以上医疗费的救助。
    第十一条  参保人员在规定时间内缴费且属失业前所在单位连续参加所在地区医疗保险的，参加保险后发生的符合规定范围的医疗费用，享受正常的医疗保险待遇；新参保人员按照津政办函[1997]2号《关于调整〈天津市塘沽区职工医疗社会保险试行办法〉有关政策的补充规定》中“关于参保时间和享受医疗待遇比例”的规定，年度内医疗保险生效日后的参保时间不满六个月，该期间年度内所发生的医疗费在1万元以内,在社会统筹的医疗保险基金中按规定支付一定比例；满六个月不满一年，该期间年度内所发生的医疗费在2万元以内, 在社会统筹的医疗保险基金中按规定支付一定比例。 
    第十二条  符合参保条件的人员应自2004年1月开始正常缴费。对于没有按规定时间办理参保手续的，应自2004年1月补缴，其医疗保险自办理参保手续的180天后生效。
第十三条  参保人员未按规定时间办理参保手续，其医疗保险生效日属跨年度的，采取跨年度累加计算的办法。
    第十四条  参保人员工（公）伤和符合计划生育规定的女同志生育所需医疗费用，医疗保险基金不予支付；其供养的直系亲属、子女（含独生子女）和大专院校在校生，不列入医疗保险范畴。
    第十五条  参保人员出国或赴港、澳、台地区探亲、进修、讲学、旅游等所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
    第十六条  参保人员因打架斗殴、酗酒闹事、交通肇事、自杀自伤等行为所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
    第十七条  参保人员如被判处管制、有期徒刑等刑事处分，立即停止其医疗保险待遇，其医疗保险费不予退还。刑满释放后60天内参保，应按办理参保手续时的缴费标准自中断时补缴，其医疗保险待遇自办理参保手续之日起享受；60天后参保，除补缴中断期间的医疗保险费外，其医疗保险待遇自办理参保手续的180天后生效。
    第十八条  参保人员参保后，由于再就业或居住地点变化等原因，使所属街道发生改变时，应及时到医疗保险管理局办理变更手续。属再就业的，由所在单位按《天津市塘沽区城镇职工医疗社会保险试行办法》及其补充规定，为其办理参保手续，个人缴费年限作为社会医疗保险缴费年限。

第四章    医疗管理

    第十九条  参保人员经医保局批准后到外省市治疗，所发生超出《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》的医疗费用，先由个人负担30%后，再按规定比例报销（国家明文规定的自费药不予报销）。
    第二十条  在急症抢救中，使用《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以外的药品，在就诊医疗机构出具急诊抢救用药证明的情况下，所发生的费用进入社会统筹部分，由医疗保险社会统筹基金支付50%。
    第二十一条  因病情需要，经医疗单位出具证明安装人
工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工关节，其进口产品一律按国内产品最高价格对待。国内无同类产品最高参考价格的，按特殊治疗对待，个人先自负20%后，再按规定的比例报销。
    第二十二条  进行器官、组织移植治疗，属于器官源或组
织源的费用不予报销，其它相关费用个人先自付20%后，再按规定比例报销。
    第二十三条  参保人员去社会办医机构或私人诊所就医，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
    第二十四条  参保人员因探亲，经塘沽区医疗保险管理局批准，在外地发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，个人先自负20%，然后再按规定比例报销。
    第二十五条  经必要审核程序认定参保人员属于因非自身过失造成的意外伤害所发生的医疗费用，剔除自费费用后，进入社会统筹部分，由社会统筹基金支付50%。医疗保险基金支付参保人员因非自身过失造成的意外伤害所发生的医疗费最高标准为40000元。
    第二十六条  日常就诊的有关规定：
    1、参保人员的用药范围必须严格按照《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》执行；住院床位费按天津市各级医疗机构收费标准中医院等级床位费标准报销。
    2、心脏搭桥、冠脉介入造影、内支架植入、心脏瓣膜置换、安装心脏起搏器、肾移植等医疗项目，未经塘沽区医疗保险管理局批准的，医疗保险基金不予支付。
    3、参保人员在定点医疗机构就诊，如药物品种不全，可持定点医疗机构开据的外购处方，到区内定点药店购；到区外外购药品，必须经塘沽区医疗保险管理局批准，方可报销。
    4、参保人员发生下列项目的医疗费用，个人先自付20%，然后再按规定比例报销：
医疗费用中的药费最小包装超100元的；住院费用中，药品费超过200元/床日部分（中西药品分别计算）；治疗费、检查费超过100元/床日部分；进行彩色多普勒、核磁共振、CT（头颅及全身）ECT、动态心电图、体外碎石、高压氧仓治疗、LAK细胞治疗及一次性收费在100元以上的检查、治疗等。
    第二十七条  下列情况不属于医疗保险范围：
    1、各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼；近视眼矫正术、重睑成形术、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、染发、治疗白发，口吃、腋臭、“O”形腿、先天性斜颈、六指、正畸等矫形；镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。
    2、各种患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用。
    3、各种患者自用的诊疗材料和器具费用。如：体温表、药枕、药垫、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝腰、拐杖等。
    4、各种气功治疗、食疗、体疗费用。
    5、男女不育症和性功能检查治疗的费用及各种体检费用。
    6、挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、特级（特别）护理费、新生婴儿一切费用、煎药费、中药加工费、电话费、电视费、取暖费、空调费、就医路费、救护车费、会诊费、氧疗费、地热水费、住院保险费、检查加急费、化验加急费、疗养费等。
    7、各医疗单位开展的特殊医疗服务收费超过基本标准部分。如家庭化病房、高档病房、陪伴床、点名手术费用。

    8、各种保健、预防服药、预防接种、中风预测、健康预测、围产期保健费、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、医疗咨询费。
    9、医疗事故造成的额外医疗费用。
    10、不按医嘱规定出院，超期住院的一切费用。

第五章    结算管理

    第二十八条  符合参保条件的人员在办理参保手续时,凭劳动部门的失（就）业证明、身份证、户口本，带近期1寸免冠彩照4张到塘沽区医疗保险社会服务中心或指定经办机构办理登记缴费手续。
    第二十九条  参保人员在医疗保险生效日后应持医疗保险门诊病历手册就诊;住院治疗时，应在3日内持定点医疗机构开具的盖有该院医政科章的住院认定书、本人身份证、医疗保险手册，到塘沽区医疗保险管理局办理住院登记手续。
    第三十条  个人年度内发生的符合规定范围的医疗费用，累计超过社会统筹起付线后，应及时向塘沽区医疗保险社会服务中心申报，领取服务中心为其办理的银行取款卡。在申报费用的30日后，可凭取款卡到指定银行下设的营业网点领取报销后的医疗费用。

第六章    监督奖惩

    第三十一条  参保人员有下列行为之一者，除责令退回已发生的医疗费用外，并视情节轻重，处以发生费用3-5倍的处罚；违法者送交司法部门处理：
    1、私自涂改病历、处方、票据，虚报冒领医疗费用的；
    2、自行开据处方、多领药品、多做检查的；
    3、在定点医院或定点销售药品单位开出药品进行非法倒卖或换取其它物品的；
    4、弄虚作假为他人冒领药品、冒名检查治疗的。
    第三十二条  塘沽区医疗保险管理局对检举、揭发违反医疗保险规定的有功人员，经查实，奖励罚款金额的20-30%，并为举报人保密。

第七章    附则   

    第三十三条  本实施细则如遇国家和本市有关政策变化，以塘沽区政府调整后的政策为准。
    第三十四条  本实施细则与《塘沽区城镇个人医疗保险暂行办法》同时配套实施。
    第三十五条  本实施细则由塘沽区医疗保险管理局负责解释。